入会を希望される方へ
また,E-mailによる受付も行っております. 支部事務局までご連絡下さい.
九州支部事務局 日本地研株式会社 技術部内 TEL.092-571-2766(直通)
〒812-0894 福岡市博多区諸岡5丁目25番25号
整理番号:
九州応用地質学会入会カード | |||||||||||
ふ | り | が | な | ||||||||
入会者氏名・団体名 | |||||||||||
会員の種類(○印) | 個人会員 | 賛助会員 | |||||||||
勤務先・団体の住所 役 職 名 | (〒 | ),電 話( | )-( | )- | |||||||
現 | 住 | 所 | (〒 | ),電 話( | )-( | )- | |||||
生 | 年 | 月 | 日 | T・S・H | 年 | 月 | 日生 | ||||
最 | 終 | 学 | 歴 | 学校名 | 学部名 | 学科名 | (S・H | 年卒) | |||
現在の 専門 分野 | |||||||||||
入会口 数・ 金額 | 口 , | 円 | |||||||||
行事案内方法 (○印) | 1.E-mail | 2.郵送(勤務先) | 3.郵送( 自宅 ) | ||||||||
会報の送付先 (○印) | 1.勤務先 | 2.自宅 | |||||||||
連 | 絡 | 事 | 項 |