入会を希望される方へ

入会ご希望の方は入会カード(下記)を事務局までお送り下さい.

また,E-mailによる受付も行っております. 支部事務局までご連絡下さい.

九州支部事務局 日本地研株式会社 技術部内 TEL.092-571-2766(直通)

〒812-0894 福岡市博多区諸岡5丁目25番25号

整理番号:

九州応用地質学会入会カード



入会者氏名・団体名


会員の種類(○印)


個人会員

賛助会員


勤務先・団体の住所


役 職 名


(〒


),電 話(


)-(



)-









(〒


),電 話(


)-(



)-




T・S・H

日生







学校名

学部名


学科名



(S・H


年卒)

現在の 専門 分野


入会口 数・ 金額


口 ,


E-mail


行事案内方法

(○印)

1.E-mail

2.郵送(勤務先)

3.郵送( 自宅 )


会報の送付先

(○印)

1.勤務先

2.自宅